Conceptos de monitorización cardiaca

Cuando entro en la unidad y veo muchas máquinas de monitorización, es difícil entender la situación clínica del paciente si se desconocen algunos de los parámetros básicos del mismo; por tanto he considerado importante, tener claros algunos conceptos mínimos básicos de monitorización cardiaca, como tema importante dentro del cuidado al paciente crítico.

Me he centrado en los siguientes conceptos: volumen sistólico,GC, PRECARGA, POSTCARGA, Fisiología de la contracción cardiaca y dos tipos de monitorización del GC, para poder entender mejor qué es lo que pasa cuando vemos unos parámetros en una máquina, qué indican, qué valores son los normales.

Volumen sistólico

Depende de:

Volumen sangre venosa (A.D.): posición ejercicio

Capacidad de distensión ventricular

Contractilidad ventricular

Resistencia arterial

Gasto cardíaco

Se denomina gasto cardíaco (GC) a la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto. Podemos expresarlo como:

GC = volumen sistólico(VS) × frecuencia cardíaca (FC)

Académicamente hablando, podemos situar los valores de normalidad del gasto cardíaco en el adulto sano en torno a 4-6,5 l/min (2,5 l/min por m² de superficie corporal sería el índice cardíaco), en reposo.

Si aumenta el retorno venoso, aumenta el GC. El retorno venoso aumenta por:

↑Tono venoso mediado por simpático

Acción “masaje” de los músculos

Presión auricular negativa por hiperventilación.

Consecuencias del aumento del retorno venoso:

↑ distensión A.D. →↑ frecuencia de descarga sino-auricular→ ↑ F.C 

↑ volumen llenado ventricular: ↑ fuerza contracción 

Los determinantes del gasto cardíaco son el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. A su vez, el volumen sistólico va a depender de:

Precarga
Es la tensión en la pared ventricular al final de la diástole. 

La distensión de la fibra muscular dependiente del volumen de fin de diástole, afecta la función 
ventricular por medio del mecanismo de Frank-Starling.  

Está determinada por la longitud de la fibra cardíaca antes de su contracción. 

Esto significa que entre mayor sea la elongación de la fibra miocárdica al final de la diástole, 

mayor va a ser la fuerza de contracción. Según la ley de Frank-Starling existe una relación directa entre el grado de elongación de la fibra en diástole y el posterior acortamiento de la fibra miocárdica en sístole. 

Se podría utilizar la presión ventricular izquierda como medida de precarga, siempre y cuando la relación entre presión y volumen ventricular fuese constante.

Las fibras miocárdicas, al estirarse, aumentan su afinidad por el Ca⁺⁺ y, consiguientemente, la contractilidad miocárdica, pero llega un punto en que el corazón no puede distenderse más, debido a limitaciones anatómicas y estructurales, lo que ocasiona una pérdida de contractilidad y, por lo tanto, un descenso en el gasto cardíaco.

La relación entre retorno venoso y función cardíaca va a determinar los valores de la presión venosa y el gasto cardíaco del momento. Un aumento en el retorno venoso producirá un aumento del gasto cardíaco en un corazón sano y la presión venosa se mantendrá en límites normales. Por contra, en una situación de fallo cardíaco, el corazón no podrá asumir todo el contenido sanguíneo que le llega, lo que producirá un aumento de la presión de aurícula derecha (presión venosa central) y una disminución del retorno venoso, disminuyéndose el GC.

Poscarga

Supone la resistencia al vaciado del corazón. En un corazón sano, la poscarga equivale a la tensión de la pared ventricular en sístole, siendo esta tensión la presión que debe superar el ventrículo para contraerse. El gasto cardíaco tiene una relación inversa con la poscarga.

Los principales determinantes de la presión ventricular durante la sístole son la fuerza de contracción ventricular, la distensibilidad de las paredes de la aorta y la resistencia vascular sistémica.

Este determinante incluye a todas las fuerzas que el se oponen a la eyección ventricular. En la 
práctica se utiliza la RVS o la presión aórtica como principal determinante de la postcarga  El ventrículo tiene mayor dificultad para contraerse si tiene que vencer una alta presión aórtica y viceversa. 

Contractilidad cardíaca

Es la capacidad intrínseca del miocardio para bombear la sangre en condiciones de precarga y poscarga constantes. Está relacionada con la velocidad de acortamiento del músculo cardíaco que, a su vez, depende del contenido de Ca⁺⁺ intracelular de los miocitos y determinadas proteínas musculares como la proteincinasa. La contractilidad miocárdica puede ser modulada por factores nerviosos y humorales.

Las herramientas utilizadas más frecuentemente para calcular el GC incluyen: termodilución y litiodilución transpulmonar, métodos que calculan el VS a partir del análisis de la morfología de la onda de presión arterial, y los menos invasivos, como los métodos que utilizan la técnica Doppler, o los que utilizan la biorreactancia torácica.

Métodos invasivos

Método de termodilución transcardíaca

Es la técnica utilizada para obtener el GC mediante el catéter de la arteria pulmonar.

Se inyecta un bolo de suero glucosado al 5% o salino a temperatura inferior a la de la sangre a través de la vía situEste método requiere un catéter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada y un catéter arterial femoral o axilar que, además de permitir la medición de la presión arterial, posee un sensor de temperatura en su extremo distal. La inyección venosa central de suero frío produce cambios de temperatura en la sangre, que son medidas por el termistor arterial, con lo que se obtiene el GC mediante una ecuación modificada de la de Stewart-Hamiltonada en aurícula derecha; el líquido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del catéter de flotación pulmonar en la arteria pulmonar. El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electrónicamente el gasto cardíaco. 

Métodos mínimamente invasivos
Métodos de termodilución transpulmonar
La termodilución transpulmonar (TDTP) es una variante del principio de termodilución utilizado por el catéter de la arteria pulmonar.

Método de dilución de litio o litiodilución transpulmonar
La técnica de obtención del gasto cardíaco (GC) mediante litiodilución transpulmonar (LDTP) fue descrita por Linton en 1993⁷. Con una mínima inyección de cloruro de litio en cualquier vena se crea una concentración plasmática de este marcador que será medida mediante un sensor selectivo colocado en cualquier línea arterial. La curva de dilución leída ofrecerá, tras su análisis, valores hemodinámicos y será utilizada para la calibración de un sistema de monitorización continua del gasto cardíaco, latido a latido, basado en el análisis de la fuerza de pulso.
La elección del litio como indicador se basa en que este no se encuentra en el torrente sanguíneo (excepto en personas en tratamiento con sales de litio). Así, mínimas cantidades de litio (0,002 a 0,004 mmol/kg) crean una señal que es suficiente al no existir «ruido» de base. Con estas pequeñas cantidades de litio inyectadas en sangre no existe actividad terapéutica y tampoco existe riesgo tóxico. La rápida salida del compartimento central y la falta de alteraciones en la concentración a su paso por los vasos pulmonares completan el excelente perfil del litio como marcador. El sensor que recoge la señal es externo y se debe situar en la línea del catéter arterial, lo más cercano piosible a la conexión luer lock del catéter, mediante una llave de tres pasos. Mediante una bomba se impulsa la sangre a un flujo fijo de 4ml/min. La sangre con litio y sodio creará un voltaje determinado en el sensor.

CONCLUSIONES: 
La monitorización cardiaca abarca muchos conceptos, pero me he centrado en los que creo que son más prácticos y sencillos, dado mi nivel de principianta en los cuidados intesivos,  y he intentado reflejar de una manera teórico-práctica algunos conceptos claves para entender la monitorización cardiaca del paciente crítico, y así poder abarcar de una manera más exacta los cuidados al paciente crítico.

BIBLIOGRAFÍA

X. García^a, L. Mateu^b, J. Maynar^c, J. Mercadal^d, A. Ochagavía^a y A. Ferrandiz^b. Estimating cardiac output. Utility in the clinical practice. Available invasive and non-invasive monitoring. Med. Intensiva vol.35 no.9 Barcelona dic. 2011.  [Internet]. [Consultado 12 Nov. 2012]. Disponible en;
 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912011000900004&script=sci_arttext&tlng=3Des