Valoración circulatoria el paciente crítico

 La evaluación médica, la considero importante también para enfermería, puesto que, al saber qué es lo que valoran ellos, podemos anticiparnos, dentro de nuestros conocimientos y facilitarles la actuación para que se instaure el tratamiento de forma más rápida y por tanto, más eficaz.
La valoración médica se basa en lo siguiente:
-Inspeccionar y auscultar ruidos cardíacos (Opino que esta parte de la exploración, la debe realizar un experto en auscultación cardiaca)
-Observar dilatación de venas, sobre todo cervicales, y evaluar pulsos periféricos, edemas y perfusión periférica
– Comprobar valores de presión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco, débito urinario y otros valores como PVC, GC,PAP, PCP....
El catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz), nos permite valorar esos valores anteriormente citados.

El CAP proporciona datos tanto de la funcionalidad cardíaca (gasto cardíaco, precarga, postcarga),
como de la oxigenación tisular (aporte y consumo de oxígeno)

Una vez canalizado, el primer valor  en aparecer será el de la de la presión venosa central: vena cava superior o auricula derecha (oscila entre 1 y 6 mmHg), se continua con la de ventriculo derecho tras atravesar la válvula tricúspide. En este momento pueden aparecer arritmias o trastornos de la conducción, normalmente transitorios, pero que obligan a disponer siempre de medicación antiarrítmica y que contraindican el CAP en pacientes con bloqueos avanzados si no se dispone de un electrocatéter. La curva de presión es pulsátil, la caída diastólica, es igual a la presión de aurícula derecha (de 1 a 6 mmHg) y el pico sistólico normal es de 15 a 30 mmHg.
• A los 40 cm aproximadamente el catéter atraviesa la válvula pulmonar y se introduce en la arteria
pulmonar: la presión diastólica aumenta bruscamente (hasta 6-12 mmHg), y el pico sistólico no
varía.
• Finalmente, si seguimos avanzando, se alcanzará la presión de enclavamiento capilar pulmonar
(PECP) o presión capilar pulmonar (PCP). La onda es de morfología similar la de la PVC, con
valores similares a los de la presión diastólica pulmonar (6-12 mmHg).
• Cuando aparece en el registro el trazado de la presión de enclavamiento debe detenerse la
progresión del catéter y deshinchar el balón, tras lo cual debe reaparecer la morfología de la
curva de presión de arteria pulmonar. Si no es así, debe retirarse el catéter (siempre con el
balón deshinchado) hasta que reaparezca.
-Gasto cardiaco:
Es el volumen de sangre impulsada por el V.I en un minuto. Los valores normales oscilan entre 4 y 8 l.p.m

Gracias a la introducción de un termistor (que registra los cambios de temperatura sanguínea) en el extremo distal del catéter es posible calcular el gasto cardíaco, aplicando el principio de
termodilución.Este principio se aplica al CAP de la siguiente manera: se inyecta un líquido (suero salino fisiológico o suero glucosado) con temperatura diferente a la de la sangre (enfriado con hielo o a temperatura
ambiente) a través de la luz proximal del catéter, en la aurícula derecha. Este líquido, al mezclarse con
la sangre, bajará la temperatura de ésta, y al llegar a la arteria pulmonar, el termistor registrará el
cambio de temperatura en función del tiempo. Esta información se procesa y se expresa en forma de
una curva que relaciona el cambio de temperatura en relación al tiempo. El GC se mide en decúbito supino, se introduce 10 ml de SSF al 0,9 o SG 5% ó 5 ml si se enfría la solución en hielo previamente hasta temperatura inferior a 5ºC, también a temperatura ambiente se puede inyectar, siempre que ésta sea menor a la de la sangre; excepto si se inyectan 5 ml, que siempre debe ser enfriada previamente. Si no se puede emplear la vía proximal, puede utilizarse otra vía del mismo catéter, o incluso la del catéter introductor

– ¿Presenta depleción o exceso de volumen intravascular?
– ¿Presnta cuadro de sepsis?
– ¿Presenta componente cardiogénico?
– ¿Hay algún fármaco o droga prescrito que pueda ser causante de las alteraciones de la tensión arterial?
– Puede existir insuficiencia suprarrenal
– Buscar activamente neumotórax, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, infección fúngica o intoxicación por drogas o fármacos
– Considerar la colocación de catéter de Swan-Ganz y lugar de inserción
– Tener presente los valores de coagulación
– Valorar la necesidad de monitorización de los efectos del tratamiento
– Considerar las dificultades en la interpretación del tratamiento (ventilación mecánica, insuficiencia valvular,
hipertensión pulmonar, etc.)


– Si se decide colocar un catéter de Swan-Ganz:
• Fijarlo bien
• Medir y anotar los resultados
• Nivelar el trasductor con la posición del paciente, eliminar las burbujas y comprobar las líneas de
perfusión y medida
• Tan pronto como sea posible o no aporte información valida, retirar el catéter
• Determinar SatO2 mixta a partir de sangre de arteria pulmonar y aurícula derecha
Valoración de enfermería:
Observar el estado general.
Observar el lecho ungueal y relleno capilar.
Valorar venas yugulares.
Auscultar latido apical
Realizar EKG en sus 12 derivaciones
Valorar color y temperatura de la piel
Valorar el estado cognitivo y neurológico del paciente mediante Escala Glasgow.
Medir FC y TA
Valorar dolor (Puede ser causa de HTA)
Valorar oxigenación en sangre (La hipoxemia puede causar HTA)
Valorar sobrecarga hídrica y distensión vesical (puede causar HTA)
Valorar micciones y aportes hídricos. (Para descartar hipovolemia cuando se produce hipoTA)
Vigilar sangrados (Cuando se produce hipoTA)
Objetivo de enfermería:
-Optimizar la oxigenación y ventilación.
-Equilibrar demanda y aporte de oxígeno al miocardio.
-Mejorar la perfusión tisular.
-Controlar la aparición de complicaciones potennciales.
-Proporcionar apoyo emocional.
Autocrítica personal
La valoración circulatoria es importante en enfermería porque va a ser un factor relevante de complicaciones cuya actuación deba ser inmediata. Ejemplo: IAM, Cardiopatía isquémica, etc. Y si no detectamos signos de complicaciones a tiempo, las consecuencias pueden ser nefastas.
La valoración circulatoria nos va a determinar el estado de salud general del paciente, esto es, una valoración integral.
Ejemplo práctico: El aumento de la TA, va a desencadenar un aumento de la Resistencia vascular periférica, disminuyendo el Gasto cardiaco del paciente, a su vez, disminuyendo la perfusión renal y produciendo una disminución del volumen de orina filtrado, con las consiguientes consecuencias. (Retención de orina puede causar infección, edemas, disminución del flujo sanguíneo y oxígeno al corazón y cerebro...).
En resumen, una valoración del sistma circulatorio nos va a determinar alteraciones a nivel respiratorio, renal....etcétera, por lo que hay que tener en mente una cadena de signos que van a ser un bucle, es decir, que va a afectar a todos los sistemas y aparatos.
BIBLIOGRAFIA

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988-1013.
2. El libro de la UCI. Paul L. Marino.2ª edición. 1998. Editorial Masson. Capítulos 2, 10, 11, 12, 13
y 22.
3. Guía del residente en la UCI. Avizanda Campos R., C. Leal Aguña R., Gómez A. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Asociado General de Castelló. 2005. Editorial Edikamed. [Internet]. [Consultado 7 Nov. 2012]. Disponible en; http://ww2.castellon.san.gva.es/urgencias/phocadownload/guia_residentes_uci.pdf