CUIDADOS, CP Y ANTISÉPTICOS: PLEUREVAC Y CUIDADOS PSICOSOCIALES

Siguiendo  las líneas de una de mis últimas entradas, y haciendo hicapié en lo que mi tutor me recomendó, he realizado una búsqueda más exhaustiva acerca del "Pleurevac".
 Voy a nombrar  una serie de COMPLICACIONES,  derivadas del mismo, que son las siguientes:
- Fallo de la reexpansión y cronicidad: Nos ocurrirá en caso de reexpansión incompleta a pesar de la buena colocación y aspiración del tubo. En este caso se requiere toracotomía para valorar la decorticación.
-Edema de reexpansión o exvacuo: Si es necesario, se puede pinzar. No se recomienda drenar más de 300 de una vez o más de 500 en una hora.
-Coagulación o acodamiento del catéter: vigilarlo y ordeñarlo si precisa en dirección al aparato de drenaje.
-Prueba del clampaje: Cuando se quiere retirar el drenaje, es preciso clamparlo durante 24 horas. Antes de clampar hay quesvigilar que no haya fugas aéreas y que el pulmón esté bien expandido. Si durante el clampaje se producen complicaciones como disnea o enfisema subcutáneo, hay que desclampar y avisar al médico.
Salida accidental del drenaje: tapar el orificio de la pared torácica con un tapón de vaselina y aplicar un vendaje compresivo, es preferible no anudar el punto de cierre para permitir que salga aire en caso de que hubiera entrado. Después habría que tranquilizar al paciente, conectarle a Oxígenoterapia al 35% , avisar rápidamente al médico y solicitar radiografía urgente; Estas actividades se realizan simultáneamente.  
- Fuga aérea persistente: Ocurre en aproximadamente un 4% de los drenajes. Generalmente si esta situación se prolonga más de 7-10 días habría que valorar cirugía, en caso de que se acompañe de reexpansión incompleta hay que valorar un segundo drenaje.
- Colocación incorrecta: Lo más frecuente es dejar algún orificio de drenaje fuera de la cavidad pleural en los tubos de pequeño calibre, provocando enfisema subcutáneo. Más infrecuente es colocarlo en los tejidos blandos de la cavidad torácica. En cualquiera de estas dos situaciones habría que recolocar el tubo.
- Enfisema: casi siempre ocurre por una colocación incorrecta del tubo o bien por obstrucción del sistema de aspiración.
- Hemorragia intrapleural: Suele ocurrir más en ancianos y se da por colocar el tubo justo por bajo de la costilla.
-Empiema: aunque se produce más en neumtórax secundarios a traumatismos o en casos de drenajes mantenidos durante tiempos prolongados.
-Neuralgia intercostal: Presenta dolor irradiado anteriormente, y en ocasiones se cronifica mucho después de la retirada del drenaje.

¿Cuál es mi función como enfermera?: Vigilar cada una de la posible aparición de las mismas, para poder actuar lo antes posible con la mayor eficacia.
Resulta relevante conocer los cuidados que precisa este paciente, y es un objetivo, una meta para mí, estar lo más formada posible para realizar unos cuidados con la mayor profesionalidad y evidencia cientifica posible.
Según la referencia, unos buenos cuidados de enfermería se basarían en los siguiente:

1. Informar al paciente y tranquilizarlo, ya que dada la gravedad de estos cuadros, suele estar muy angustiado.
2. Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.
3. Observar la posición del tubo mediante la realización de una radiografía de tórax.
4. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas.
5. Fijar el tubo de tórax firmemente a la piel del paciente mediante esparadrapo, cerciorándose de que el tubo no presenta acodaduras.
6. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede.
7. Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.
8. Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así como a nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si fuera preciso (Protocolo de Toracocentesis).
9. Mantener una intensidad de aspiración suave (en Pleurevac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que produzca perdidas de agua en el sistema de aspiración y descenso de sus niveles.
10. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).
11. Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico
12. Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural.
13. Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón.
14. Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente, y realizar ejercicios activos del hombro y brazo cercanos a la zona de punción.
15. Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando la aparición de signos de infección, enfisema subcutáneo,….
16. Utilizar vaselina para cambiar el vendaje si es preciso.
17. Asegurarse de que el Pleurevac del tubo torácico se mantiene en una posición vertical y 
    cambiar el Pleurevac cuando sea necesario (siempre que esté lleno, estropeado,…), previo correcto pinzamiento del tubo de tórax.
     Facilitar el drenaje mediante la colocación del paciente sobre el lado afecto. Colocar un rollo debajo de los tubos para protegerlos del peso del paciente.

    18. El drenaje pleural se puede retirar cuando:

    -El débito es menor de 200 cc en hemo y nuemotórax.

    -El débtio es menor de 50 cc en Empiemas.

    -En neumotórax vigilar que no haya burbujeo y que la radiografía muestra expansión pulmonar.

    -En presencia de osbtrucción.
    Los antisépticos más utilizados pueden ser: soluciones yodadas, que pueden actuar en piel y mucosas, pero a altas dosis genera irritación de la piel, clorhexidina acuosa al 0,1 o 0,5 %,  yodofósforos, fenoles, pero la más conveniente para lavados peritoneales o pleurales es la Solución acuosa clorhexidina 0.02%,
    18.Vigilar signos y signos de ansiedad. Informar al paciente y familia. Para ello, vamos a plantearnos la siguiente situación:
    Nuestro paciente se siente incómodo y presenta una situación de miedo frente a la inserción del drenaje, ya que descon(aoce sobnre el procedimiento, sobre el dolor de la técnica y sobre el por qué de su colocación. 
    Nosotros como enfermeros, debemos actuar frente a la reacción de defensa, (ansiedad) del paciente de la siguiente forma:
    
    

    7310 Cuidados de enfermería al ingreso
    Definición: facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
    • Presentarse a sí mismo.
    • Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.
    • Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente más próximo.
    • Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
    • Realizar la valoración psicosocial de ingreso.
    • Realizar la valoración religiosa de ingreso, si procede.
    • Proporcionar al paciente el Documento de Derechos del Paciente.
    • Facilitar la información pertinente por escrito.
    • Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
    • Identificar al paciente con riesgo de reingreso.
    • Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería.
    • Comenzar la planificación del alta.
    • Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso.
    • Etiquetar el gráfico del paciente, la puerta de la habitación y/o el cabecero de la cama, si procede.
    • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
    • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
    • Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
    • Marcar metas.
    • Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
    • Favorecer la expresión de sentimientos.
    • Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
    • Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
    • Pedir al paciente/ser querido, que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que le sucede.
    • Ayudarle a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema.
    • Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el del equipo de cuidadores acerca de la situación.
    • Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
    • Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del enfermo.
    • Utilizar herramientas de valoración (papel y lápiz, cinta de audio, cinta de vídeo o ejercicios interactivos con otras personas) para ayudar a que aumente la conciencia de sí mismo del paciente y el conocimiento de la situación por parte del asesor, si procede.
    • Revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad y confianza, si resulta oportuno.
    • Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
    • Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si

VM continuación

Buenas tardes y feliz jueves.

Mi caso se centra hoy en una mujer anciana cuyo motivo de ingreso fue una infección grave.

Me hace pensar que esta mujer es un paciente cuya recuperación va a ser lenta debido a sus antecentes personales, los cuales, probablemente, han sido los causantes , en parte, de la reagudización que ha sufrido.

Sus A.P. son los siguietnes: Neumonía, atelectasias, insuficiencia respiratoria aguda,  bronquitis aguda, Síndrome de distrés respiratorio, peritonitis con absceso peritoneo y shock séptico.

Dentro de todos estos diagnósticos médicos, se encuentra un paciente con muchas complicaciones, y cuya necesidad de cuidados es realmente alta.

La paciente A. presenta dos drenajes y una ileostomía, una SNG, un SV, una VVC de tres luces, y una intubación endotraqueal con aspiración subglótica intermitente de entre 100-150 mmHg.

A.  fue intubada por su situación de fracaso ventilatorio, y por decisión facultativa respecto a sus datos clínicos gasométricos, y hoy día se encuentra en tubo en “T” al 40%,  manteniéndose con buenas saturaciones, y conectada a CPAP por la noche, aunque, debido a la perfusión de propofol al 2%, sedante depresivo del SNC, y por tanto, causante del riesgo de hipoventilación, tuvieron que conectarle a BIPAP por la mañana, combinando respirador mecánico con tubo en “t”.

Está siendo tratada con antibiótico (Meropenem 1g), descontaminación por su situación de intubación, analgésicos (paracetamol 1g  y metamizol 2g s/p), así como acetilcisteína 300 mg. para la fluidificación de las secreciones. Como fluidos, se le está infundiendo 500 ml de SSF+ 40ClK a 42  ml/h y NE a 64 ml/h continua.

Aprovechando que A. tiene A.P de insuficiencia respiratoria, vamos a hablar de qué se trata y cuáles son las posibles soluciones y en qué interviene la enfermera en esta complicación respiratoria.

¿Qué tengo que entender sobre la fisiología respiratoria?

La relación ventilación/perfusión (VA/Q)

Es el factor determinante más importante de la capacidad de la unidad alveolar para intercambiar O2 y CO2. En condiciones ideales este cociente debe aproximarse a la unidad; la cantidad

(L/min) de VA que recibe debe ser aproximadamente equivalente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la perfunda. Si un alveolo tiene un cociente menor a 1 significa que su

ventilación es menor en relación con la perfusión que recibe, por tanto, es incapaz de eliminar la totalidad del CO2 y oxigenar la sangre, esto se denomina “cortocircuito o shunt” arteriovenoso.

Cuando VA/Q es mayor a 1 hay mucho más O2 en los alvéolos disponible para intercambio, por lo tanto, este O2 se “desperdicia” para intercambio (al igual que el del espacio muerto

anatómico), por lo que se le conoce como espacio muerto fisiológico. 

A. presentó en su día una IRA, que se define como un fallo súbito e importante de la función respiratoria que desemboca en una alteración del contenido en O2 y CO2 de la sangre arterial. Se dice que hay fallo respiratorio cuando la ventilación no es suficiente para lograr un intercambio. Hay de dos tipos: hipoxémica e hipercápnica.

1.Según la fisiopatología:

Insuficiencia respiratoria hipoxémica: Se define por una PO2 

menor a 60 mmHg con una PCO2 normal o baja.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica: Presenta PCO2 

mayor a 50 mmHg, generalmente se asocia a PO2 disminuida 

respirando aire.

2.Según el tiempo de evolución:

La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en  minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que  las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca  la compensación renal generando retención de bicarbonato.  La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia 

respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases  en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.

La ventilación mecánica (VM) se utiliza en situaciones defracaso respiratorio, con el objetivo de mejorar la fisiopatología que lo ha provocado, reducir el trabajo respiratorio y mitigar la disnea. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) permite aumentar la ventilación alveolar sin necesidad de instaurar una vía respiratoria artificial.

¿Cuáles son los criterios para iniciar VM no invasiva?

a)  

c)     Clínicos:

d)    – Disnea moderada/grave o mayor de la habitual.

e)     – FR>24 rpm (IRA) o > 30 rpm, uso de músculos accesorios

f)     y respiración paradójica.

g)    Gases sanguíneos:

h)     – PaCO2>45 mmHG.

i)      – pH< 7,35.

j)      – PaO2/FiO2 < 200.

En general la VMNI está indicada en:

Insuficiencia respiratoria grave, aguda o crónica reagudizada.

bInsuficiencia respiratoria hipoxémica.

 Paciente con fracaso post-extubación.

-Descompensaciones de EPOC.

– Edema Agudo de Pulmón.

– Pacientes inmunocomprometidos.

– Facilitación del destete en pacientes con EPOC.

Y contraindicada en:

   Intolerancia a la mascarilla.

 Neumotórax.

 Bajo nivel de conciencia.

taumatismo facial.

Patrón respiratorio inestable.

Cardiopatía isquémica aguda.

gHipertensión craneal.

Hemorragias digestivas.

Arritmias ventriculares.

COMPLICACIONES DE LA VMNI

– Aparición de úlceras en la piel.

– Conjuntivitis.

– Distensión gástrica.

– Aspiración.

– Neumotórax.

-Complicaciones digestivas (2-5%): Aerofagia, distensión gástrica, náuseas y vomitos, perforación esofágica, perforación gástrica, compresión de estructuras intraabdominales.

-Conjuntivitis

Los cuidados de enfermería que debo tener en cuenta son  la monitorización de todas las constantes horariamente, la vigilancia de las complicaciones, así como de la frecuencia respiratoria y signos de dificultad respiratoria, el control del monitor y sus alarmas, observar y apuntar cambios en los parámetros, control gasométrico a los 30-40 min y posteriores, hidratación de la mucosa oral cada cuatro o seis horas, vigilar estado de la piel e hidratar, higiene ocular al menos una vez por turno, eliminación de secreciones, vigilar distensión abdominal, cabecero a 45º, cambios posturales, así como vigilancia del confort del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Better, T, Praitter, Ma inic, Irwin,R. Insuficiencia Respiratoria: Enfoque fisiológico

del tratamiento de la Insuficiencia. En: Irwin and Rippe J Medicina

Intensiva. Marban, S.L. 2006. 565-578

2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute 

respiratory distress in adults. Lancet.  1967;2:319-23

3. Manual Washington de terapéutica medica. Décima edición, 

1999.

Sat Sharma, Respiratory Failure. Emedicine, 2005.

R Bruce Gammon, Larry S Jefferson, Interpretation of arterial 

oxygen tension. Up to Date, 2006.

4. ESQUINAS RODRÍGUEZ A. Tratado de la Ventilación Mecánica No Invasiva, tomo I-II.

Correcciones

Volviendo a la entrada de "curiosidades de los fármacos en UCI", y  la administración de fármacos a través del acceso venoso central, me gustaría plantearme qué pasaría cuando tenemos que administrar fármacos incompatibles.
Como hemos visto,
La luz proximal está reservada para el propofol y la insulina, y NPT
La luz medial para el concentrado de hematíes y drogas vasoactivas.
La luz distal está destinada a los sueros y antibióticos.
Sin embargo, no siempre podemos seguir estas indicaciones, puesto que hay prescripción de nuchos fármacos bien incompatibles entre ellos, por ejemplo, porque cristalizan, o bien imposibles de usarlos juntos por aumentar la velocidad de infusión y resultar peligroso para la estabilidad hemodinámica del paciente (ejemplo sueros y catecolaminas). Por tanto, concluyo que es importante conocer perfectamente composición de fármacos y nutriciones, así como de efectos adversos e interacciones.
Ciñéndome  a esto, he planteado un breve caso clínico, en el que se ve reflejado la situación de reflexión de la administración de fármacos y los conflictos que puede generarme como enfermera.

Paciente diabético con Insuficiencia cardiaca que precisa de la administración de insulina  por glucemias mantenidas de entre 150-190 mg/dl,  pauta médica de Dobutamina IV, para aumentar la contractibilidad cardiaca, y Furosemida IV para forzar la diuresis por micciones espontáneas de 40ml. Además, el paciente presenta una hemoglobina de 7.5 g/dl., se encuentra taquicárdico y con disnea y tiraje intercostal, por lo que se le ha pautado perfusión de un concentrado de hematíes. Además, tiene pautado Imipenem para el tratamiento de una infección respiratoria que presenta.

Teniendo en cuenta los principios de infusión, así como un razonamiento previo, para la administración de la insulina utilizaría la luz proximal,  la NPT por la luz proximal también, junto con la insulina , o bien, parando la NPT y lavando con 20 cc de SSF,  ya que el concentrado de hematíes debe ir solo, éste último por la luz medial, la Dobutamina la infundiría en la luz distal ; ya esta catecolamina deber ir sola, para impedir que se produjera un bolo de la misma, el antibiótico por la luz medial una vez finalizado el concentrado de hematíes, ajustando hora si precisara, lavando con 20 cc de SSF para impedir que se mezclara con el concentrado ya  una vez finalizada su infusión, y la Furosemida, por la luz proximal, deteniendo la NPT, y lavando con 20 cc de SSF.
He aprendido, que tengo que tener unas ideas muy claras sobre lo que estoy administrando.
Mis objetivos como enfermera respecto a los fármacos y su correcto uso son: conocer para qué sirve el fármaco, cuáles son sus efectos adversos, cuál es su conservación y dosis, cada cuánto, por qué luz va, con cuál es incompatible.
Las posibles soluciones para un buen manejo de la administración de fármacos y fluidos es buscar en bibliografía, vademecum y/u otros protocolos previa administración del mismo al paciente, así como vigilar la patología del mismo y efectos adversos que pudieran producirse.
BIBLIOGRAFÍA

Mosquera, JM; Galdos, P. Farmacología para enfermería. Madrid: McGRAW-HILL 1995. Pág.
22-23.

Sánchez Gómez E.GUÍA PARA LA  ADMINISTRACIÓN SEGURA  DE MEDICAMENTOS  VÍA PARENTERAL.Servicio de Farmacia Hospitalaria.Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.2011.

Curiosidades de los fármacos en UCI

Hoy, lunes día 22 he conocido por primera vez a una de mis tutoras.
Después de unos días, siento que me voy adaptando porque voy conociendo poco a poco los cuidados de enfermería que se realizan, por lo tanto, puedo tener la capacidad de anticiparme a ellos o mostrar colaboración más específica con el equipo.
Hoy estuve llevando a la paciente A, cuyos A.P. y motivo de ingreso omito hoy, centrándome en la vía central  que porta para poder explicar lo que aprendí hoy.

La cateterización central  es un dispositivo radiopaco compuesto por tres luces: proximal, medial y distal.
El extremo distal alcanza la vena cava superior o inferior, y anatómicamente se encuentra colocado al inicio de la Aurícula derecha.
El objetivo de ésta son fines diagnósticos y teapéuticos. ¿Cuáles? Administración de fluidos, medicación, drogas vasoactivas  (Noradrenalina, Dopamina,Dobutamina...), nutrición Parenteral, insulina, extracción de muestras de sangre venosa, hemodiálisis, así como marcapasos transitorio transvenoso,  monitorización de la presión venosa central (PVC) o monitorización del balance hídrico y volemia.

Me enseñaron que las drogas vasoactivas siempre deben ir solas, y nunca con Sueros, porque la velocidad de infusión de los mismos ocasionaría un aumento de la velocidad de perfusión de las mismas, provocando
descompensaciones cardiacas (aumentos o disminuciones excesivas de Tensión Arterial, de la frecuencia cardiaca, etc.). Se infunden por la luz medial o distal, en la unidad lo infunden por la luz distal.
Es conveniente que las drogas vasoactivas vayan  separadas de los sueros y solas.
La nutrición parenteral debe ir sola, o a veces, con un suero cuya composición sea la de la nutrición, y en la luz distal.
El propofol y la insulina deben ir en la luz proximal.Su velocidad debe ser más lenta por sus efectos en el paciente.
La insulina se recomienda que vaya sola, para no provocar un bolo que descienda mucho la glucemia y de forma rápida y nos conduzca a una situación de coma hipoglucémico, y el propofol, al ser un anestésico, nos interesa que la velocidad de infusión sea más lenta.
Además, es importante saber que no se pueden mezclar por la misma vía fármacos que pertenezcan a distintas columnas: Ácidos, neutros y básicos.
Hay que tener especial precaución con no mezclar básicos: ( insulina, dexametasona, furosemida, propofol, heparina, fenitoína, barbitúricos, bicarbonato), neutros: (albúmina, digoxina, diazepam, ranitidfna y antibióticos) ni ácidos (Dobutamina, atracurio, Clk, amiodarona, atropina, dopamina, drope:ridol, flumazenilo, haloperidol, manitol, midazolam, morfina, nitroglicerina, noradrenalina, NPT).
Algunos de los fármacos más usados en nuestra unidad son los siguientes:
Analgésicos: morfina y fentanilo (mayor analgésico que la morfina).
Antihipertensivos: Urapidilo, Nitroglicerina (Salnitrina): vasodilatador coronario, nitroprusiato (para HTA fuertes) y labetalol, utilizado en las preeclampsias.
Tiopental sódico: Utilizado en TCE.
Sedoanalgésicos:  Remifentanilo y  Ketamina.
Sedantes: Midazolam, para pacientes que precisan sedación durante largo tiempo, no hipotensa.
Propofol: es un sedante que hipotensa, y cuyo efecto es inmediato. Se utiliza cuando se requiere que su retirada provoque la rápida estabilidad del paciente. El efecto del fármaco, tras la retirada del mismo, desaparece a los cinco o diez minutos. Se cambia el sistema cada doce horas, pues su alto contenido en triglicéridos tiene riesgo de contaminación.
Como modo de resumen, es importante conocer las incompatibilidades y compatibilidades de los fármacos, así como las cinco reglas clave para una correcta administración de los mismos:
-Comprobación del nombre del paciente
-Comprobación del aspecto del fármaco.
-Comprobación del nombre del fármaco.
-Comprobación de la dosis del fármaco.
-Comprobación de la vía de administración.
-Comprobación de hora y frecuencia de administración.

El viernes, me sumergí en los conocimientos de un nuevo dispositivo, el cual es bastante común y desconocía su funcionamiento: el marcapasos. El personal de la unidad nos explicó acerca de éste y tuve la oportunidad de presenciar la colocación del mismo en quirófano.

Empecemos con un poco de fisiología...

Nuestro corazón funciona a través de impulsos eléctricos, que son iniciados en la región superior de la aurícula derecha, en el nódulo sinusal. Produce en reposo impulsos eléctricos en torno a 70 veces por minuto. Este impulso se propaga a las aurículas produciendo su contracción.

El mismo estímulo llega al nódulo aurículo-ventricular y, desde éste, a través de un haz conductor (conjunto de fibras)  llega a los ventrículos, tras bifurcarse y luego ramificarse. Todo ello para producir la contracción regular y coordinada de ambos ventrículos. ¿Qué ocurre en los pacientes cuyo corazón no es capaz de conducir correctamente dichos estímulos eléctricos? Que su corazón produce ritmos anormales,denomniados arritmias, que se traducen en  taquicardias o bradicardias, provocando manifestaciones en el paciente como: mareos, fatiga, pérdida de conciencia, bradicardia, pulso irregular con palpitaciones, o incluso insuficiencia cardiaca por el mantenimiento de una bradicardia.

¿A qué nivel se encuentra la afectación cardiaca?. Los pacientes pueden sufrir o bien afectación a nivel del nodo sinusal, provocando ritmos bradicárdicos, o alternando bradicardia y taquicardia, o bien del nodo aurículo-ventricular o sus ramas, dando lugar a arritmias. 

En pacientes cuyos ritmos cardiacos no son sinuales (taquicardias o bradicardias), se les coloca el llamado marcapasos.

¿Qué es? Es un sistema artificial de estimulación cardiaca que se compone de un aparato (generador) y uno o más cables (electrodos), dependiendo de la alteración del ritmo del corazón que padezca el paciente.  El objetivo de esta estimulación artificial será lograr que el corazón vuelva a latir lo más parecido posible al de una persona sana y mejorar el gasto cardiaco. (GC).

Normalmente, el generador se coloca debajo de la piel  a nivel anatómico caudal a la clavícula, en la yugular interna,hasta llegar a ventrículo derecho, de no poder acceder a la vena yugular interna, la vía subclavia izquierda es la segundar recomendada,  y dispone de un pequeño enchufe en el que se conectan unos cables que llegan hasta el corazón a través de una vena.

Pero la estimulación temporal puede llevarse a cabo de diferentes formas:

A. Transvenosa:  se emplea una vía venosa para la introducción de un electrodo hasta el ventrículo o aurícula derecha (endocavitaria). Es la más utilizada cuando se presupone que la estimulación temporal será necesaria durante un período de tiempo prolongado, por su sencillez y su escasa molestia para el paciente ya que se emplean habitualmente bajas energías (de 1 a 5 mA).

B. Transcutánea: se realiza la estimulación cardíaca mediante dos electrodos externos, aplicados sobre la piel de la cara anterior y posterior del tórax del paciente. Está especialmente indicado en caso de extrema urgencia; tiene el inconveniente de que la estimulación es dolorosa por producir utilizan estímulos de 10 a 50 mA), por lo que generalmente precisa sedación.

C. Otras: las demás vías de estimulación temporal solamente se emplean en situaciones especiales; la vía epicárdiaca empleada para la estimulación en el postoperatorio de cirugía cardíaca; la intracoronaria en ciertas situaciones como la angioplástia coronaria y la transesofágica si se pretende realizar una estimulación auricular de breve duración.

¿Cómo funciona? Pues cuando el pulso es más lento de lo normal, el generador lo detecta y produce impulsos eléctricos que se transmiten a través de los cables al corazón, evitando esta situación anormal y recuperando una frecuencia cardiaca apropiada.

El procedimiento se realiza con anestesia local y se utilizan rayos X para controlar el avance del cable a través de las venas.

Hay distintos tipos de marcapasos.

Los generadores más sencillos son los llamados unicamerales (trabajan en un solo punto del corazón con un solo cable):

– Ventriculares (trabajan en el ventrículo ).

– Auriculares (en la aurícula solamente).

– Bicamerales, que constan de dos cables (uno para cada cámara cardiaca) y se llaman también doble cámara o secuenciales (funcionan tanto en la aurícula como en el ventrículo).

El marcapasos VDD es la única excepción a este esquema. Se trata de un modelo que, mediante un solo electrodo detecta en ambas cámaras (aurícula y ventrículo) pero solo estimula en el ventrículo.

Actualmente existe una nueva generación de marcapasos llamados tricamerales (tres cables) que añade la posibilidad de estimular en el ventrículo izquierdo del corazón. Está indicado

en pacientes con Insuficiencia Cardiaca grave.

Los marcapasos actuales disponen de un mecanismo de detección que permite subir o bajar la frecuencia de estimulación según el ejercicio que esté realizando el paciente.

Por último, para ver si funciona bien, las revisiones se realizan una o dos veces al año y consisten en los siguientes pasos:

1. Preguntarle al paciente si ha tenido algún síntoma que pudiera estar en relación con el marcapasos.

2. Explorar la zona de la piel donde lo lleva colocado (sobretodo en la primera revisión) para comprobar que su estado es correcto.

3. Realizar un electrocardiograma.

4. No es preciso que acuda en ayunas, salvo que se lo indiquen expresamente. 

5. Se analizará el funcionamiento del marcapasos mediante

un aparato programador, realizando las mediciones precisas. Para ello se colocará un dispositivo sobre la piel. En ningún caso este procedimiento es doloroso.

6. Puede que se cambie algún parámetro del marcapasos, si fuera preciso.

7. Se comprobará el estado de la pila.

8. Ocasionalmente se realizará una radiografía.

¿Hay complicaciones? 

Las complicaciones potenciales derivadas de la colocación del marcapasos son las siguientes: Trombosis venosas, punción arterial, neumotórax y hemotórax, cuando el punto de inserción es la vía subclavia y perforación de la pared del ventrículo derecho, que es una complicación relativamente frecuente que puede pasar inadvertida en la mayoría de los casos. 

Lo que es más infrecuente es la aparición de hemopericardio y taponamiento cardíaco que puede suceder en pacientes anticoagulados.

Los cuidados de enfermería para estas complicaciones son los siguientes:

- Informar al paciente con palabras claras del procedimiento que se le va a realizar, duración del proceso, explicación de la técnica... etc., para conseguir su máxima colaboración.

- Vigilancia de las constantes vitales del paciente a través del monitor durante la realización de la técnica para identificar cualquier anomalía.

- Asegurar máxima asepsia durante el procedimiento.

- En caso de hemorragia en el punto de inserción: compresión local y aplicación de hielo.

Las complicaciones a largo plazo son: desplazamiento del electrodo, infección, tromboflebitis, estimulación del músculo diafragmático o extracardíaco, como resultado de una perforación o una colocación posterior de la punta del electrodo, o disritmias.

Los cuidados de enfermería para evitar dichas complicaciones son los siguientes:

- Prevención de infección: debe inspeccionarse diariamente el punto de incisión en búsqueda de enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Realizar esta técnica con la máxima asepsia, se curará diariamente el punto de inserción y se cubrirá con apósito estéril.

- Evitar la descolocación del electrodo vigilando que el paciente mantenga inmovilizado, (explicarle la necesidad de no flexionar) el miembro afectado en caso de inserción por vía braquial o femoral. La movilización del paciente para sus cuidados diarios será en bloque.

- Vigilancia exhaustiva del ECG del paciente: ver si entra en ritmo sinusal, presencia de Extrasístoles ventriculares, cambios de ritmo, etc.

- Chequeo diario de los parámetros del marcapasos (FC, Umbral, etc.) comprobar que la tapa protectora de los parámetros está debidamente cerrada

Finalmente, ¿cuánto duran los marcapasos? Los marcapasos son aparatos con una duración limitada.

En las revisiones, el programador nos indica el estado de la pila y, en la mayoría de los modelos, el

tiempo de vida que le queda. Por ello no se puede decir con exactitud cuanto tiempo va a durar. Puede oscilar en el caso de los marcapasos unicamerales en torno a 8 años y de los bicamerales.

Me despido con la mente llena de conocimientos importantes sobre el marcapasos.

BLIOGRAFÍA
	Brunner, L. S.; Suddharth, D. S. (1988): Enfermería médico-quirúrgica. Ed. Interamericana. Marshall, D. Goldin (1990): Cuidados intensivos en el paciente quirúrgico. Ed. Labor. Dubin (1976): Electrocardiografía práctica. Ed. McGraw-HillInteramericana. Guyton (1992): Fisiología humana. Ed. Interamericana. Revista Rol n.º 188. Técnicas de enfermería. Madrid.   Ed. Interamericana. (1991). King, E. y otros: Manual de técnicas modernas de enfermería. Madrid. Ed. Interamericana-McGraw-Hill (1993). Braunwald y otros: Manual Harrison. Principios de medicina interna. Tomo 1. Madrid. Ed. Interamericana McGraw-Hill. 12.ª Edición (1993). Actualización de enfermería. Enfermería de atención especializada. Madrid. Ed. Olalla (1996)

Segundo día de UCI. Siento que poco a poco, tengo que adaptarme a la unidad. El tiempo corre y tengo un determinado tiempo para aprender todo cuanto pueda.
Hoy, nos han explicado el drenaje pleural, a través del sistema Pleur-evac.
Junto con el paciente P.,me han enseñado los principios de la física del drenaje pleural, así como cuidados acerca del paciente con pleur-evac.
El pulmón está recubierto por dos membranas, una interna, la visceral, y otra más externa, la parietal. Entre ambas membranas hay una espacio virtual entre ambos pulmones. El volumen normal de líquido pleural de la cavidad está comprendido entre 0,1 y 0,2 ml/kg. de peso. ¿Por qué es importante el volumen existente? Porque en el momento que sobrepase ese volumen, se produce un aumento de la presión, que va a conllevar    un compromiso en la distensión del pulmón, así como el desplazamiento por aumento de volumen del pulmón, y ese desplazamiento va a comprometer a la tráquea, provocando problemas de insuficiencia respiratoria o cardiaca, por lo que hay que actuar rápido; En caso de neumotórax, se realiza la toracotomía, en el tercer espacio intercostal por encima de la costilla, para no tocar paquete vascular ni provocar complicaciones potenciales.

Anatómicamente, la pleura parietal es la que está en contacto con la caja torácica, el mediastino y la cara superior del diafragma mientras que la pleura visceral es la parte interna, en contacto con los pulmones.

La diferencia de la presión intrapulmonar(8mmHg)y la presión intrapleural (4mmHg) es de cuatro mmHg, que es la que mantiene a los pulmones adheridos a la pared torácica y la que permite la  expansión de los pulmones y la correcta mecánica respiratoria. Cuando se produce entrada de aire o líquido a la cavidad pleural, esa diferencia de presión deja de existir, y el pulmón se colapsa, entonces necesitamos un drenaje.

El Pleur-evac es un sistema unidireccional cuyo propósito es drenar el aire,sangre, pus o liquido del espacio pleural, quilo (aumento desmesurado de triglicéridos), restablecer la presión negativa de la cavidad pleural y/o reexpandir el pulmón colapsado.

Está formado por tres compartimentos: compartimento de aspiración, sello de agua y compartimento colector de drenaje.

El valor del compartimento de succión debe ser de 20 cm de h20 aproximadamente, aunque no existen estudios claros, y determina la presión negativa de succión que se aplica al tórax. El compartimento de sellado de agua debe estar lleno con dos cm de h2o, y he aprendido hoy que no puede estar ni más de dos centímetros, ni menos de dos, ya que si fuera menor de dos centímetros, el aire no podría ser extraído del paciente.

Respecto a los cuidados de enfermería:   vigilar todas las conexiones, que no haya fugas ni desconexiones. ¿Cómo sabemos si funciona bien? Pues ojo si burbujea continuamente, porque hay que vigilar si hay fugas o desconexiones que permitan la entrada de aire que está provocando el burbujeo continuo.Si no oscila ni burbujea el sellado de agua, quiere decir que el drenaje está mal colocado, no está en la cavidad pleural, o que el pulmón está completamente expandido. Cuanto más burbujea el sellado de agua,coincidiendo con las inspiraciones del paciente, indica que todavía no puede quitase ni pinzarse el drenaje porque hay salida de aire procedente de la pleura del paciente, (fuga aérea).

Cuanto más oscilación con los movimientos respiratorios del paciente, es que todavía queda tiempo para que se re expanda el pulmón. Si queremos saber si está preparado para retirar el drenaje, hay que pinzar la aspiración y comprobar que no burbujee ni oscile el sellado de agua, así veríamos que no hay aire procedente del paciente acumulado en el espacio pleural.

Hay que vigilar el drenaje, al menos una vez  por turno. Según evidencia buscada,tenemos que vigilar que el contenido hemático no supere los 100 cc, ya que habría que avisar al médico. Tambén es peligroso que haya de drenaje líquido de más de 200 cc durante 3 horas consecutivas.Si vemos que tiene un gran neumotórax el paciente, debemos drenar lentamente, pinzando quince minutos si supera los 500 ml de volumen drenado, o quitando la aspiración durante unas horas, pues el exceso de drenaje (más de 500 ml) puede provocar complicaciones potenciales como tos, prurito en la garganta, dolor, mareo...).

Respecto al paciente, hay que vigilar el punto de punción y posibles signos de infección: crepitaciones, rojeces, pus, dolor, calor... y curar el punto de punción con SSF 0,9% y betadine, ayudar al paciente a drenar las secreciones mediante ejercicios respiratorios y la tos, Controlar la aparición de dolor y valorar la necesidad de analgesia, controlar periódicamente las constantes vitales, calidad y frecuencia de la respiración cada 15 min. durante la 1ª hora, comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminución del gasto cardiaco, mantener la cama a 45-60º para evitar retenciones, y tener preparadas dos pinzas de Kocher protegidas, junto a la cama para pinzar el tubo de drenaje en caso de fallos en el sistema.

Para finalizar con todo lo aprendido, es importante no olvidar lo que parece obvio, que son las medidas de asepsia, y la comunicación con el paciente atendiendo a todas las necesidades.

¿¿¿Mañana más??? ¿¿Continuará??

Seguiré buscando información acerca del pleur-evac.

Buenas tardes/noches.

Primer día en UCI

¡Bienvenidos a mi blog!

Hoy,día quince de octubre de 2012, primer día en el rotatorio de Unidad de Cuidados Intensivos.

Tanto que contar que es difícil por dónde empezar...

El primer día ha sido un día duro. Duro porque, de repente, te encuentras en una unidad en la que no conoces a nadie, solo ves pacientes monitorizados, con "mil cables" alrededor, dispositivos de colores y colocaciones de los mismos en espacios anatómicos que ni siquiera eres capaz de reconocer; es entonces cuando mil preguntas vienen a tu mente y te preguntas dónde quedan esos conocimientos que tanto hincapié hiciste en su día, dónde están esos parámetros que jamás pensaste que llegaría el momento de utilizarlos, y dónde se encuentra mi mente, perdida, aturdida, deseosa de aprender, y a la vez ansiosa por ser incapaz de poner orden a todo lo que tus ojos visualizan.

Batas, guantes, uniformes diferentes y máquinas, muchas máquinas; ese es el espacio de la UCI.

Llegas con unas altas perspectivas, con la intención de visualizar todo el material de la unidad, de conocer a cada uno de tus pacientes, el por qué de los dispositivos internos y externos que llevan, el por qué de su situación clínica, el por qué de los fármacos que se están utilizando, de los síntomas que presenta, el por qué de las técnicas que se le realizan, y el por qué de muchas preguntas que se me ocurren.

Bien, es entonces cuando intento situarme y decir: está bien, nadie puede explicarme todos los por qués, hay mucho movimiento, mucho que escribir, y mucho que monitorizar...trato de crearme mis propias expectativas como alumna y ponerme mis metas para conseguir los objetivos de la evaluación y los personales, así que, mañana volveré a buscar y situar el material de la unidad, y hoy buscaré información acerca de las cosas  que he vuelto a refrescar a mi mente, que son las siguientes:

-Acerca de la intubación orotraqueal: 

Debe ser intubado en: RCP Avanzada,  episodios de apnea, disminución del nivel de la conciencia con 

valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8*, descartando que esta valoración sea 

influenciada por causas  reversibles como hipoglicemia o algunos casos de intoxicaciones. 

-Importante valoración de Glasgow*. (Respuesta verbal, motora y ocular. La apertura 

de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la 

puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo 

craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 

9 y grave menor o igual a 8).

En caso de existir inconvenientes sobre la capacidad de intubar al paciente, se debe realizar la intubación con el enfermo despierto usando anestesia tópica faringo-laríngea con spray de Lidocaína 4%. 

El material de la intubación es el siguiente: 

-Laringoscopio y láminas de distintos tamaños.

-Pinzas de Magil.

-Guías.

-Tubos endotraqueales de tamaño adecuado. Varones 8-8.5 y mujeres 7-7.5.

-Guantes y mascarilla.

-Jeringa de 10 ml.

-Lubricante hidrosoluble y antiséptico cutáneo.

-Material de aspiración: cánulas de Yankauer, catéteres y sistema aspirador.

-Tubos de Guedell

-Ambú

-Material de fijación

Por hoy, son los conocimientos con los que me quedo, poco a poco, iré aprendiendo y describiendo los fármacos que se utilizan y la realización de la técnica, que me resulta realmente interesante.

Para finalizar,y en un plano menos técnico y más humano, lo que me ha llamado la atención es la rapidez con que los profesionales trabajan, dejando a un lado algo que es muy importante para el paciente: la intimidad y la información.

He visto como el paciente estaba rodeado de muchas personas, sin saber su nombre, ni qué profesional es cada uno, ni qué les pasa,  si es menos o más grave su situación,  o qué le van a hacer, en qué consiste en palabras comprensibles para el paciente; y creo que es de vital importancia que el paciente conozca todo lo anteriormente nombrado.