El viernes, me sumergí en los conocimientos de un nuevo dispositivo, el cual es bastante común y desconocía su funcionamiento: el marcapasos. El personal de la unidad nos explicó acerca de éste y tuve la oportunidad de presenciar la colocación del mismo en quirófano.
Empecemos con un poco de fisiología...
Nuestro corazón funciona a través de impulsos eléctricos, que son iniciados en la región superior de la aurícula derecha, en el nódulo sinusal. Produce en reposo impulsos eléctricos en torno a 70 veces por minuto. Este impulso se propaga a las aurículas produciendo su contracción.
El mismo estímulo llega al nódulo aurículo-ventricular y, desde éste, a través de un haz conductor (conjunto de fibras) llega a los ventrículos, tras bifurcarse y luego ramificarse. Todo ello para producir la contracción regular y coordinada de ambos ventrículos. ¿Qué ocurre en los pacientes cuyo corazón no es capaz de conducir correctamente dichos estímulos eléctricos? Que su corazón produce ritmos anormales,denomniados arritmias, que se traducen en taquicardias o bradicardias, provocando manifestaciones en el paciente como: mareos, fatiga, pérdida de conciencia, bradicardia, pulso irregular con palpitaciones, o incluso insuficiencia cardiaca por el mantenimiento de una bradicardia.
¿A qué nivel se encuentra la afectación cardiaca?. Los pacientes pueden sufrir o bien afectación a nivel del nodo sinusal, provocando ritmos bradicárdicos, o alternando bradicardia y taquicardia, o bien del nodo aurículo-ventricular o sus ramas, dando lugar a arritmias.
En pacientes cuyos ritmos cardiacos no son sinuales (taquicardias o bradicardias), se les coloca el llamado marcapasos.
¿Qué es? Es un sistema artificial de estimulación cardiaca que se compone de un aparato (generador) y uno o más cables (electrodos), dependiendo de la alteración del ritmo del corazón que padezca el paciente. El objetivo de esta estimulación artificial será lograr que el corazón vuelva a latir lo más parecido posible al de una persona sana y mejorar el gasto cardiaco. (GC).
Normalmente, el generador se coloca debajo de la piel a nivel anatómico caudal a la clavícula, en la yugular interna,hasta llegar a ventrículo derecho, de no poder acceder a la vena yugular interna, la vía subclavia izquierda es la segundar recomendada, y dispone de un pequeño enchufe en el que se conectan unos cables que llegan hasta el corazón a través de una vena.
Pero la estimulación temporal puede llevarse a cabo de diferentes formas:
A. Transvenosa: se emplea una vía venosa para la introducción de un electrodo hasta el ventrículo o aurícula derecha (endocavitaria). Es la más utilizada cuando se presupone que la estimulación temporal será necesaria durante un período de tiempo prolongado, por su sencillez y su escasa molestia para el paciente ya que se emplean habitualmente bajas energías (de 1 a 5 mA).
B. Transcutánea: se realiza la estimulación cardíaca mediante dos electrodos externos, aplicados sobre la piel de la cara anterior y posterior del tórax del paciente. Está especialmente indicado en caso de extrema urgencia; tiene el inconveniente de que la estimulación es dolorosa por producir utilizan estímulos de 10 a 50 mA), por lo que generalmente precisa sedación.
C. Otras: las demás vías de estimulación temporal solamente se emplean en situaciones especiales; la vía epicárdiaca empleada para la estimulación en el postoperatorio de cirugía cardíaca; la intracoronaria en ciertas situaciones como la angioplástia coronaria y la transesofágica si se pretende realizar una estimulación auricular de breve duración.
¿Cómo funciona? Pues cuando el pulso es más lento de lo normal, el generador lo detecta y produce impulsos eléctricos que se transmiten a través de los cables al corazón, evitando esta situación anormal y recuperando una frecuencia cardiaca apropiada.
El procedimiento se realiza con anestesia local y se utilizan rayos X para controlar el avance del cable a través de las venas.
Hay distintos tipos de marcapasos.
Los generadores más sencillos son los llamados unicamerales (trabajan en un solo punto del corazón con un solo cable):
– Ventriculares (trabajan en el ventrículo ).
– Auriculares (en la aurícula solamente).
– Bicamerales, que constan de dos cables (uno para cada cámara cardiaca) y se llaman también doble cámara o secuenciales (funcionan tanto en la aurícula como en el ventrículo).
El marcapasos VDD es la única excepción a este esquema. Se trata de un modelo que, mediante un solo electrodo detecta en ambas cámaras (aurícula y ventrículo) pero solo estimula en el ventrículo.
Actualmente existe una nueva generación de marcapasos llamados tricamerales (tres cables) que añade la posibilidad de estimular en el ventrículo izquierdo del corazón. Está indicado
en pacientes con Insuficiencia Cardiaca grave.
Los marcapasos actuales disponen de un mecanismo de detección que permite subir o bajar la frecuencia de estimulación según el ejercicio que esté realizando el paciente.
Por último, para ver si funciona bien, las revisiones se realizan una o dos veces al año y consisten en los siguientes pasos:
1. Preguntarle al paciente si ha tenido algún síntoma que pudiera estar en relación con el marcapasos.
2. Explorar la zona de la piel donde lo lleva colocado (sobretodo en la primera revisión) para comprobar que su estado es correcto.
3. Realizar un electrocardiograma.
4. No es preciso que acuda en ayunas, salvo que se lo indiquen expresamente.
5. Se analizará el funcionamiento del marcapasos mediante
un aparato programador, realizando las mediciones precisas. Para ello se colocará un dispositivo sobre la piel. En ningún caso este procedimiento es doloroso.
6. Puede que se cambie algún parámetro del marcapasos, si fuera preciso.
7. Se comprobará el estado de la pila.
8. Ocasionalmente se realizará una radiografía.
¿Hay complicaciones?
Las complicaciones potenciales derivadas de la colocación del marcapasos son las siguientes: Trombosis venosas, punción arterial, neumotórax y hemotórax, cuando el punto de inserción es la vía subclavia y perforación de la pared del ventrículo derecho, que es una complicación relativamente frecuente que puede pasar inadvertida en la mayoría de los casos.
Lo que es más infrecuente es la aparición de hemopericardio y taponamiento cardíaco que puede suceder en pacientes anticoagulados.
Los cuidados de enfermería para estas complicaciones son los siguientes:
- Informar al paciente con palabras claras del procedimiento que se le va a realizar, duración del proceso, explicación de la técnica... etc., para conseguir su máxima colaboración.
- Vigilancia de las constantes vitales del paciente a través del monitor durante la realización de la técnica para identificar cualquier anomalía.
- Asegurar máxima asepsia durante el procedimiento.
- En caso de hemorragia en el punto de inserción: compresión local y aplicación de hielo.
Las complicaciones a largo plazo son: desplazamiento del electrodo, infección, tromboflebitis, estimulación del músculo diafragmático o extracardíaco, como resultado de una perforación o una colocación posterior de la punta del electrodo, o disritmias.
Los cuidados de enfermería para evitar dichas complicaciones son los siguientes:
- Prevención de infección: debe inspeccionarse diariamente el punto de incisión en búsqueda de enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Realizar esta técnica con la máxima asepsia, se curará diariamente el punto de inserción y se cubrirá con apósito estéril.
- Evitar la descolocación del electrodo vigilando que el paciente mantenga inmovilizado, (explicarle la necesidad de no flexionar) el miembro afectado en caso de inserción por vía braquial o femoral. La movilización del paciente para sus cuidados diarios será en bloque.
- Vigilancia exhaustiva del ECG del paciente: ver si entra en ritmo sinusal, presencia de Extrasístoles ventriculares, cambios de ritmo, etc.
- Chequeo diario de los parámetros del marcapasos (FC, Umbral, etc.) comprobar que la tapa protectora de los parámetros está debidamente cerrada
Finalmente, ¿cuánto duran los marcapasos? Los marcapasos son aparatos con una duración limitada.
En las revisiones, el programador nos indica el estado de la pila y, en la mayoría de los modelos, el
tiempo de vida que le queda. Por ello no se puede decir con exactitud cuanto tiempo va a durar. Puede oscilar en el caso de los marcapasos unicamerales en torno a 8 años y de los bicamerales.
Me despido con la mente llena de conocimientos importantes sobre el marcapasos.
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Hola.
ResponderEliminarLa monitorización hemodinamica del paciente y la valoración cardiológica son puntos fuertes en el tratamiento del paciente critico.
Con respecto al tema de los marcapasos, podrías profundizar en aquellos mas utilizados en cuidados intensivos, en sus indicaciones, cuidados y complicaciones mas habituales. Es un tema muy interesante.
Un saludo.