Buenas tardes y feliz jueves.
Mi caso se centra hoy en una mujer anciana cuyo motivo de ingreso fue una infección grave.
Me hace pensar que esta mujer es un paciente cuya recuperación va a ser lenta debido a sus antecentes personales, los cuales, probablemente, han sido los causantes , en parte, de la reagudización que ha sufrido.
Sus A.P. son los siguietnes: Neumonía, atelectasias, insuficiencia respiratoria aguda, bronquitis aguda, Síndrome de distrés respiratorio, peritonitis con absceso peritoneo y shock séptico.
Dentro de todos estos diagnósticos médicos, se encuentra un paciente con muchas complicaciones, y cuya necesidad de cuidados es realmente alta.
La paciente A. presenta dos drenajes y una ileostomía, una SNG, un SV, una VVC de tres luces, y una intubación endotraqueal con aspiración subglótica intermitente de entre 100-150 mmHg.
A. fue intubada por su situación de fracaso ventilatorio, y por decisión facultativa respecto a sus datos clínicos gasométricos, y hoy día se encuentra en tubo en “T” al 40%, manteniéndose con buenas saturaciones, y conectada a CPAP por la noche, aunque, debido a la perfusión de propofol al 2%, sedante depresivo del SNC, y por tanto, causante del riesgo de hipoventilación, tuvieron que conectarle a BIPAP por la mañana, combinando respirador mecánico con tubo en “t”.
Está siendo tratada con antibiótico (Meropenem 1g), descontaminación por su situación de intubación, analgésicos (paracetamol 1g y metamizol 2g s/p), así como acetilcisteína 300 mg. para la fluidificación de las secreciones. Como fluidos, se le está infundiendo 500 ml de SSF+ 40ClK a 42 ml/h y NE a 64 ml/h continua.
Aprovechando que A. tiene A.P de insuficiencia respiratoria, vamos a hablar de qué se trata y cuáles son las posibles soluciones y en qué interviene la enfermera en esta complicación respiratoria.
¿Qué tengo que entender sobre la fisiología respiratoria?
La relación ventilación/perfusión (VA/Q)
Es el factor determinante más importante de la capacidad de la unidad alveolar para intercambiar O2 y CO2. En condiciones ideales este cociente debe aproximarse a la unidad; la cantidad
(L/min) de VA que recibe debe ser aproximadamente equivalente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la perfunda. Si un alveolo tiene un cociente menor a 1 significa que su
ventilación es menor en relación con la perfusión que recibe, por tanto, es incapaz de eliminar la totalidad del CO2 y oxigenar la sangre, esto se denomina “cortocircuito o shunt” arteriovenoso.
Cuando VA/Q es mayor a 1 hay mucho más O2 en los alvéolos disponible para intercambio, por lo tanto, este O2 se “desperdicia” para intercambio (al igual que el del espacio muerto
anatómico), por lo que se le conoce como espacio muerto fisiológico.
A. presentó en su día una IRA, que se define como un fallo súbito e importante de la función respiratoria que desemboca en una alteración del contenido en O2 y CO2 de la sangre arterial. Se dice que hay fallo respiratorio cuando la ventilación no es suficiente para lograr un intercambio. Hay de dos tipos: hipoxémica e hipercápnica.
1.Según la fisiopatología:
Insuficiencia respiratoria hipoxémica: Se define por una PO2
menor a 60 mmHg con una PCO2 normal o baja.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica: Presenta PCO2
mayor a 50 mmHg, generalmente se asocia a PO2 disminuida
respirando aire.
2.Según el tiempo de evolución:
La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca la compensación renal generando retención de bicarbonato. La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia
respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.
La ventilación mecánica (VM) se utiliza en situaciones defracaso respiratorio, con el objetivo de mejorar la fisiopatología que lo ha provocado, reducir el trabajo respiratorio y mitigar la disnea. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) permite aumentar la ventilación alveolar sin necesidad de instaurar una vía respiratoria artificial.
¿Cuáles son los criterios para iniciar VM no invasiva?
a)
c) Clínicos:
d) – Disnea moderada/grave o mayor de la habitual.
e) – FR>24 rpm (IRA) o > 30 rpm, uso de músculos accesorios
f) y respiración paradójica.
g) Gases sanguíneos:
h) – PaCO2>45 mmHG.
i) – pH< 7,35.
j) – PaO2/FiO2 < 200.
En general la VMNI está indicada en:
Insuficiencia respiratoria grave, aguda o crónica reagudizada.
bInsuficiencia respiratoria hipoxémica.
Paciente con fracaso post-extubación.
-Descompensaciones de EPOC.
– Edema Agudo de Pulmón.
– Pacientes inmunocomprometidos.
– Facilitación del destete en pacientes con EPOC.
Y contraindicada en:
Intolerancia a la mascarilla.
Neumotórax.
Bajo nivel de conciencia.
taumatismo facial.
Patrón respiratorio inestable.
Cardiopatía isquémica aguda.
gHipertensión craneal.
Hemorragias digestivas.
Arritmias ventriculares.
COMPLICACIONES DE LA VMNI
– Aparición de úlceras en la piel.
– Conjuntivitis.
– Distensión gástrica.
– Aspiración.
– Neumotórax.
-Complicaciones digestivas (2-5%): Aerofagia, distensión gástrica, náuseas y vomitos, perforación esofágica, perforación gástrica, compresión de estructuras intraabdominales.
-Conjuntivitis
Los cuidados de enfermería que debo tener en cuenta son la monitorización de todas las constantes horariamente, la vigilancia de las complicaciones, así como de la frecuencia respiratoria y signos de dificultad respiratoria, el control del monitor y sus alarmas, observar y apuntar cambios en los parámetros, control gasométrico a los 30-40 min y posteriores, hidratación de la mucosa oral cada cuatro o seis horas, vigilar estado de la piel e hidratar, higiene ocular al menos una vez por turno, eliminación de secreciones, vigilar distensión abdominal, cabecero a 45º, cambios posturales, así como vigilancia del confort del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Better, T, Praitter, Ma inic, Irwin,R. Insuficiencia Respiratoria: Enfoque fisiológico
del tratamiento de la Insuficiencia. En: Irwin and Rippe J Medicina
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3. Manual Washington de terapéutica medica. Décima edición,
1999.
Sat Sharma, Respiratory Failure. Emedicine, 2005.
R Bruce Gammon, Larry S Jefferson, Interpretation of arterial
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4. ESQUINAS RODRÍGUEZ A. Tratado de la Ventilación Mecánica No Invasiva, tomo I-II.
Como puedes ver, el tema de la ventilación mecánica nos da para muchos estudios y reflexiones.
ResponderEliminarMe gusta que inicies la entrada con la fisiología respiratoria, es con la anatomía la base para poder entender la ventilación mecánica tanto la no invasiva como la invasiva.
Hecho en falta los volúmenes pulmonares y algunos conceptos de anatomía y fisiología respiratorio esenciales, ya se que os los sabéis pero no esta de mas recordarlos.
Podrías buscar información sobre los medios que tenemos a nuestro alcance para administrar oxigeno, la ventilación mecánica es la ultima de las elecciones posibles.
Otro aspecto importante son las complicaciones que produce la administración de oxigeno.
Un saludo y mucho animo.